Снижение уровня общей смертности и повышение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), которое отмечалось в России после 2003 г., является наиболее длительным трендом улучшения этих показателей, начиная с середины 60-х годов прошлого века. Существенное снижение смертности, начавшееся в 1985 г. и продолжавшееся 3 года, было обусловлено снижением доступности алкоголя в результате антиалкогольной кампании [1]. Очередное снижение смертности, начавшееся в 1995 г., продолжалось 4 года и было обусловлено рядом причин, одной из которых является снижение экономической доступности алкоголя [1; 2]. Начавшееся в 2004 г. снижение смертности продолжается уже более 10 лет, и это стало объектом пристального внимания экспертного сообщества [3–10]. При этом все спекуляции на тему алкогольной ситуации в современной России сводятся к тому, является ли снижение уровня смертности эффектом новых антиалкогольных мер, либо данный феномен имеет другое объяснение.
Здесь уместным будет вкратце охарактеризовать суть новых антиалкогольных инициатив правительства, ставших началом активизации антиалкогольной деятельности в стране. Речь идет о двух законах, принятых в 2005 г. Первым законом (102-ФЗ), помимо прочего, с 1 января 2006 г. вводились новые специальные федеральные марки для всех видов алкогольных «напитков», произведенных в России, и акцизные марки для импортных «напитков». Действие прежних марок прекращалось с той же даты. Кроме того, отменялись существовавшие до того региональные марки. Эта мера мотивировалась, главным образом, борьбой с нелегальным алкогольным рынком и самостоятельными региональными рынками. В контексте новых антиалкогольных законов, следует отметить, что введение новых акцизных марок было обычным делом: начиная с 1994 г. они выпускались семь раз (1994, 1996, 1997, 1998, 2001, 2003 и 2005 гг.) и отличались только степенью защиты. В 2005 г. новым была существенная задержка с их выпуском: первые марки появились в феврале 2006 г. и только для полулитровых бутылок водки, марки на остальные «напитки» и емкости печатались в течение всего 2006 г. Второй закон (209-ФЗ) существенно увеличивал уставной капитал для производителей и продавцов алкогольной продукции.
Официальной целью этой меры было удаление с алкогольного рынка мелких и средних участников, деятельность которых трудно контролировать. Такой мотив не лишен смысла, если под этим не было стремления расчистить дорогу крупному капиталу для монополизации алкогольного рынка. Вторым законом, кроме того, с 1 июля 2006 г. вводились новые денатурирующие добавки, бесцветные и более токсичные, чем прежние. Законы 2005 г. привели к существенному изменению алкогольной ситуации в стране. Задержка с выпуском акцизных марок вызвала тяжелую и затяжную дезорганизацию алкогольного рынка, а с 1 июля хаос увеличился в связи с уходом с рынка мелких производителей и продавцов. Естественно, это привело к снижению уровня потребления лицензированного алкоголя и выходу на рынок дополнительного количества токсичных суррогатов алкоголя, в частности жидкостей бытовой химии. Прямым эффектом этого стало увеличение заболеваемости токсическими гепатитами и последующий рост смертности от болезней печени в течение нескольких лет [1].
Первое исследование, посвященное феномену снижения уровня смертности в России после 2003 г. было проведено Schkolnicov V.M. et al. [10], которое, в частности, показало, что увеличение ОПЖ в возрастной группе 15–44 года отмечалось преимущественно за счет снижения уровня смертности от внешних причин, в то время как увеличение ОПЖ в возрастной группе 45–64 года было обусловлено снижением смертности от ишемической болезни сердца. Резкое снижение уровня связанной с алкоголем смертности, начавшееся в 2006 г., позволило авторам предположить, что вероятной причиной этого снижения было принятие законодательных актов, регулирующих алкогольный рынок. В то же время, авторы не исключили возможную роль в этом снижении каких-то дополнительных факторов [10].
В более позднем исследовании Neufeld M., Rehm J. [5], проведя сравнительный анализ динамики уровня потребления алкоголя, уровня различных видов смертности, а также уровня заболеваемости и болезненности алкоголизмом попытались ответить на вопрос: было ли снижение уровня смертности связано с принятием антиалкогольных законов в 2005 г. В качестве одного из аргументов в поддержку данной гипотезы авторы указывают на тот факт, что в период с 2006 по 2010 гг. резко снизился уровень смертности от внешних причин. Однако основным аргументом авторы считают результаты сравнения уровня смертности от различных причин в период с 2000 по 2005 гг. и с 2006 по 2010 гг.
Согласно их расчетам средний уровень общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, смертности от внешних причин, злокачественных новообразований, заболеваемости и болезненности алкоголизмом среди мужчин и женщин в первом временном промежутке оказался статистически значимо выше, чем во втором. По мнению авторов, эти данные дают основания полагать, что снижение уровня смертности в этот период, по крайней мере, частично, является следствием принятия новых антиалкогольных законов. В порядке дискуссии авторы обсуждают альтернативную гипотезу, отводящую основную роль в снижении уровня смертности улучшению экономической ситуации в стране, однако сразу же ее опровергают на основании отрицательной корреляции между ВВП на душу населения и уровнем потребления алкоголя [5].
Более веские аргументы в пользу ключевой роли новых антиалкогольных законов в снижении уровня смертности были представлены Pridemore W.A. et al. [6–8], которые для анализа помесячных данных смертности применили анализ прерванных временных серий с помощью алгоритма авторегрессии – проинтегрированного скользящего среднего (АРПСС). Результаты анализа позволили авторам сделать вывод, что алкогольная политика вызвала снижение смертности мужчин от самоубийств на 9% [6] и снижение смертности мужчин в результате дорожно-транспортных происшествий на 11% [7]. Расчеты, проведенные авторами в более позднем исследовании, показали, что введение новых антиалкогольных законов снизило ежегодное число смертей мужчин от алкогольных отравлений на 6700, а также смертей от алкогольного цирроза печени среди мужчин на 760, а среди женщин на 770 [8]. Это значит, что если бы антиалкогольные меры не были введены, то число смертей мужчин от отравлений алкоголем было бы на 35% выше, а число мужских и женских смертей от алкогольного цирроза печени было бы выше соответственно на 9 и 15%. В то же время, принятие новых законов не оказало влияния на уровень смертности от психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя, на основании чего авторы сделали вывод, что принятые меры лишь частично объясняют снижение уровня смертности и рост ОПЖ в России, отмечавшиеся после 2003 г. [8].
К сожалению, феномен снижения смертности в России после 2003 г. не достаточно представлен на страницах отечественных научных изданий. В единственной работе на эту тему авторы Немцов А.В. и Шелыгин К.В. оценили эффект законов 2005 г. на уровень потребления алкоголя в стране в течение последующих лет [3]. В качестве косвенного индикатора уровня потребления алкоголя использовался показатель смертности от острых алкогольных отравлений. В первую очередь авторы обратили внимание на то, что снижение уровня смертности началось в 2004 г., т.е. за два года до начала действия новых антиалкогольных законов и было резко ускорено в 2006 г. С помощью теста Чоу, который позволяет оценить значимость изменений в пределах временного ряда после разделения исходной выборки на части, было показано, что в 2006 г. произошло значимое снижение уровня смертности от алкогольных отравлений и, соответственно, уровня потребления алкоголя в стране.
Этот перелом тренда смертности совпадает с началом действия двух антиалкогольных законов 2005 г. (№102-ФЗ и №209-ФЗ). Снижение потребления с той же скоростью продолжалось в 2007 г. Однако с помощью того же теста Чоу обнаружилось, что эта тенденция приостановилась после 2007 г. и вернулась к прежним темпам снижения, которое началось в 2004 г. После 2009 г. снижение замедлилось еще больше, но эти изменения оказались статистически незначимыми. Исследуя динамику смертности от алкогольного цирроза печени, авторы пришли к выводу, что снижение доступности алкоголя, с одной стороны, и введение новых денатурирующих добавок в середине 2006 г. в рамках реализации законов 2005 г., с другой стороны, имели побочный эффект в виде роста уровня потребления алкогольных суррогатов [3]. Среди работ, посвященных развитию событий на российской алкогольной сцене, хотелось бы обратить внимание на недавно опубликованную статью Khalturina D, Korotaev A. [4].
Проанализировав динамику таких показателей как уровень производства спирта, водки, уровень продажи водки, а также уровень смертности от острых алкогольных отравлений, уровень мужской и общей смертности и соотнеся их динамику с хронологией принятия различных законов, регулирующих алкогольный рынок, авторы делают вывод, что «эффект антиалкогольных мер, введенных в 2006 г. продолжался в последующие годы», а также что «динамика алкогольного рынка и индикаторов смертности указывает на то, что снижение доступности алкоголя, в том числе непитьевого (технического) алкоголя имело сильный эффект на снижение уровня смертности». Попробуем разобраться, так ли это. Авторы, в целом, правильно описывают нарастающее количество антиалкогольных мероприятий. Однако их эффективность снижалась, если судить по общей смертности и по смертности от алкогольных отравлений, о чем авторы умалчивают. Сомнительной представляется объяснение авторов снижения в 2004 г. уровня смертности от алкогольных отравлений за счет роста акцизов на 6% в силу незначительности этого повышения. Существенно, что начало снижение уровня смертности предшествовало принятию антиалкогольных законов в 2005 г., и это снижение, по всей видимости, не было связано с какими-либо маневрами правительства на алкогольном рынке.
К сожалению, авторы не сочли нужным обсуждать альтернативную гипотезу, рассматривающую снижение уровня алкогольной смертности в данный период в контексте тренда, сформировавшегося еще во время антиалкогольной кампании 1985 г. [1]. В отмеченной статье много методологических погрешностей. Первое и самое главное: для анализа алкогольной ситуации в России авторы используют абсолютные показатели смертей, что может привести к неверным выводам при анализе динамических рядов. Так авторы пишут: «2005 г. показал комплексную динамику со снижением производства и продажи алкоголя, а также снижением алкогольных отравлений, но с незначительным ростом мужской смертности. Это может быть интерпретировано как умеренный рост потребления незарегистрированного алкоголя на фоне снижения продажи». Однако стандартизованные показатели смертности не воспроизводят это явление. Снижение уровня смертности, как мужчин, так и женщин, начавшееся в 2004 г. продолжалось с некоторыми колебаниями вплоть до 2013 г., и только в 2014 г. замедлилось.
Поэтому вывод об умеренном росте потребления незарегистрированного алкоголя в 2005 г. следует считать необоснованным. Представляется неадекватным использование корреляционного анализа Пирсона, который показал, что уровень производства спирта более тесно коррелирует с показателями смертности, нежели уровень производства и продажи водки. Использование корреляции Спирмана для данных, приведенных в таблице 2 статьи [4], сокращает разрыв коэффициентов корреляции, а в одном из трех случаев делает его вообще незначимым.
Предположение авторов о том, что производство спирта более точно отражает реальное потребление алкоголя, можно считать интересным, но нельзя считать доказанным, так как использование простой корреляции при анализе временных рядов чревато получением ложных корреляций. Основной проблемой описательной работы авторов Khalturina D, Korotaev A. является то, что они целиком «атрибутируют» снижение алкогольной смертности в России комплексу антиалкогольных мер, не приводя для этого никаких научных доказательств, в отличие от зарубежных коллег, которые на основании результатов, полученных с помощью современные методов статистического анализа, делают осторожные предположения по этому поводу. Вероятнее всего, снижение уровня алкогольной и общей смертности в России после 2003 г. было обусловлено не столько прямым действием антиалкогольных законов 2005 г., сколько нерадивостью исполнения этих законов и, как следствие, с хаосом на алкогольном рынке страны. Таким образом, сокращение алкогольной и общей смертности, которое должно было стать целевым, стало побочным явлением этого хаоса, который был запущен законами 2005 г.
Большое значение для снижения потребления алкоголя и зависимой смертности имел вынужденный уход с рынка средних и мелких его участников в середине 2006 г. Однако крупный алкогольный бизнес восполнил эту потерю уже в 2008 г. Нельзя вполне исключить, что законы все-таки оказали некоторое действие на последующее продолжительное снижение смертности в стране, но вычленить этот вклад не представляется возможным.
Разводовский Ю.Е., Немцов А.В.
ЛИТЕРАТУРА
1. Немцов А.В. Алкогольная история России: новейший период. – М.: ЛИБРОКОМ, 2009. – 320 с.
2. Немцов А.В., Разводовский Ю.Е. Алкогольная ситуация в России, 1980–2005. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2008. – №2. – С. 52–60.
3. Немцов А.В., Шелыгин К.В. Антиалкогольные законы 2005 г. и снижение потребления алкоголя в России. // Вопросы Наркологии. – 2015. – №1. – С. 83–93.
4. Khalturina D, Korotaev A. Effects of Specific Alcohol Control Policy Measures on Alcohol-Related Mortality in Russia from 1998 to 2013. // Alcohol and Alcoholism. – 2015. – Vol. 50. – N5. – P. 588–601.
5. Neufeld M., Rehm J. Alcohol consumption and mortality in Russia since 2000: are there any changes following the alcohol policy changes starting in 2006. // Alcohol Alcoholism. – 2013. – Vol. 48. – N2. – P. 222–230.
6. Pridemore WA, Chamlin MB, Andreev E. Reduction in male suicide mortality following the 2006 Russian alcohol policy: an interupted time series analysis. // Am J Public Health. – 2013. – N103. – P. 2011–2026.
7. Pridemore WA, Chamlin MB, Kaylen MT, Andreev E. The impact of a national alcohol policy on deaths due to transport accidents in Russia. // Addiction. – 2013. – N108. – P. 2112–2118.
8. Pridemore W.A., Chamlin M.B., Kaylen M.T., Andreev E. The Effects of the 2006 Russian Alcohol Policy on Alcohol-Related Mortality: An Interrupted Time Series Analysis. // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 2014. – Vol. 38. – N1. – P. 257–266.
9. Razvodovsky Y.E. Was the mortality decline attributable to alcohol control policy? // Journal of Sociolomics. – 2014. – 3:2.
10. Schkolnicov V.M., Andreev E.M., McKee M., Leon D.A. Components and possible determinants of the decrease in Russian mortality in 2004–2010. // Demographic Research. – 2013. – N28. – P. 917–950.